« * » indique les champs nécessaires Étape 1 sur 3 – Informations générales 33% Combien de personnes sont concernées ?* Moi uniquement Moi et mon/ma conjoint(e) Moi, mon/ma conjoint(e) et nos enfants Votre date de naissance*JourJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031MoisMois123456789101112AnnéeAnnée20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Date de naissance de votre conjoint(e)*JourJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031MoisMois123456789101112AnnéeAnnée20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Combien d'enfant(s) avez-vous ?*Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 1.Veuillez indiquer l'âge de vos enfants*Séparez les par des virgules pour faciliter la compréhension de l’informationVotre profession ou activité*SalariéTravailleur non salariéÉtudiantEn recherche d'emploiRetraitéAutre professionVotre régime social*Régime généralTravailler non salariéSécurité sociale agricoleRégime social de votre conjoint(e)*Régime généralTravailler non salariéSécurité sociale agricole Couverture des soins médicaux*(médecin générale, pharmacie, …) Minimum Moyenne Forte Maximum Couverture des frais d'hospitalisation*(séjour, transport, chirurgie, …) Minimum Moyenne Forte Maximum Couverture des frais dentaires*(soins dentaires, prothèses, …) Minimum Moyenne Forte Maximum Couverture des frais d'optique*(lunettes de vue et lunettes de vue solaires, lentilles, chirurgies, …) Minimum Moyenne Forte Maximum N'hésitez pas à mentionner tout autre besoin médical :Appareil auditif, médecine douce (Ostéopathie, chiropraxie, hypnose, …), matériel médical, … Votre prénom et votre nom Prénom Nom Votre adresse postale* Ville Code postal Votre adresse mail* Vote numéro de téléphone*PhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Δ
